VERTIGES, définition, anatomie, diagnostic : le rôle de l'ORL

  DEFINITION


          Le vertige est une sensation erronée de mouvement. La définition de ce terme est relativement restrictive par rapport à l'emploi qui en est fait dans le langage courant. En effet, le mot vertige est employé par exemple pour définir la peur du vide, alors qu'il s'agit en réalité de l'acrophobie. Bien d'autres situations sont décrites comme des sensations vertigineuses : la baisse de tension artérielle, les troubles métaboliques comme l'anémie ou l'hypoglycémie. Il appartient à votre médecin traitant de tenter de définir ce qui pourrait être en rapport avec le système de l'équilibre, et vous adresser à l'ORL en cas de doute.

 

           L'homme en prenant la station debout a eu besoin d'adapter son système d'équilibration. En effet, il ne s'agit pas uniquement de tenir l'équilibre sur une surface étroite, les pieds, mais aussi de se mouvoir en changeant de manière rapide la position du centre de gravité du corps par rapport à la verticale. Cela nécessite une grande anticipation du mouvement. Par exemple le seul fait de mettre le bras en avant va provoquer un déséquilibre vers l'avant, mais grâce à notre système sensoriel, et à notre cortex cérébral, pratiquement aucun mouvement de bascule ne va être visible. Ce système de l'équilibration repose sur 3 types capteurs périphériques qui agissent de manière conjointe mais hiérarchique :

 

  •  
    • Le premier capteur et le plus important est le système visuel. C'est lui qui analyse notre place dans l'environnement. Le simple fait de fermer les yeux rend l'équilibre moins sûr, tout le monde peut en faire l'expérience

    • Le deuxième capteur essentiel est le système vestibulaire situé dans l'oreille interne, objet de notre page, et nous y reviendrons.

    • Le troisième capteur est en réalité un ensemble de capteurs répartis sur tout le corps, dans les muscles, sous la peau de la voute plantaire. Ces capteurs sensitifs dits proprioceptifs, nous renseignent sur la position de notre corps par rapport à la gravité.

 

Ces 3 séries de capteurs vont informer, après un cheminement complexe mais rapide les centres de l'équilibre qui se trouvent dans le cervelet, et c'est ce même cervelet qui va instantanément commander les différents muscles du corps pour maintenir l'équilibre, ainsi que les yeux, pour permettre la stabilisation du regard.

 

Il s'agit d'un schéma très simplifié qui permet de comprendre un peu le mécanisme mais il est d'une complexité extraordinaire dont l'étude se poursuit inlassablement. (pour approfondir)

 

RAPPEL ANATOMIQUE

 

L'oreille interne, nous l'avons vue, est constituée de la cochlée, et du vestibule, ce dernier abrite des capteurs de mouvements et d'accélération de la tête. Il existe ainsi 5 capteurs par oreille :

 

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    • oreille interne-copie-13 capteurs de mouvements qui sont les canaux semi circulaires. Ils sont constitués d'un canal rempli de liquide, fermé à une extrémité par une membrane souple, la cupule, qui se déforme en fonction du mouvement. Ces cupules sont orientées globalement dans les 3 plans de l'espace, leur déformation déclenche un influx nerveux.

    • 2 capteurs de gravité, la macule et l'utricule : pour simplifier à l'extrême, il s'agit de cristaux, les otolithes, situés au bout de cils, qui vont agir comme des « fils à plomb ». Suivant l'orientation de la tête par rapport à la gravité, ils vont indiquer où se trouve la verticale, même les yeux fermés. S'il existe une accélération linéaire ,en voiture par exemple, la tête reste bien droite. Idem au freinage s'il n'est pas violent.

 

Les 5 capteurs vont déclencher des influx nerveux qui transitent par l'intermédiaire du nerf vestibulaire. Ce dernier est « collé » au nerf auditif dans sa portion initiale, puis va se diriger d'abord vers les noyaux vestibulaires, puis vers le centre de contrôle de l'équilibre qui réunit toutes les informations des autres capteurs : visuels et propioceptifs.

 

On comprend que ce système complexe nécessite une parfaite intégrité. La moindre anomalie va désorganiser de manière plus ou moins importante et brutale, de manière temporaire ou prolongée, l'équilibre du corps.

 

SUR LE PLAN CLINIQUE

 

Lorsqu'un trouble de l'équilibre survient, le rôle de l'ORL sera

 

 

  • d'éliminer une affection neurologique centrale potentiellement grave à court terme
  • de valider l'existence d'un trouble de l'équilibre
  • de rechercher la topographie de l'atteinte, soit au niveau du vestibule, soit au niveau du nerf vestibulaire, soit au niveau des centres de l'équilibre
  • de tenter de faire le diagnostic étiologique, c'est à dire de trouver la cause
  • enfin de traiter ou soulager, c'est ce qu'attend le patient, car les vertiges sont parfois invalidants.

 

Quels sont les moyens du diagnostic :

 

Bien sûr l'interrogatoire est primordial dans le diagnostic des vertiges, il va permettre de faire décrire les symptômes ressentis, d'étudier les antécédents, de préciser les médicaments pris.

 

L'examen clinique débute toujours par une otoscopie, pour analyser le tympan, il recherche ensuite un éventuel trouble neurologique qui pourrait faire évoquer une origine centrale.

 

  3 examens permettent d'examiner les différents capteurs du vestibule

 

 - La vidéonystagmoscopie

 - La verticale visuelle subjective

 - Les potentiels évoqués otolitiques

 

  auxquels nous ajouterons la V.H.I.T ou Vidéo Head impuls test, qui permet l'analyse indépendante des 6 canaux semi-circulaires.

 

        1) La vidéonystagmoscopie ,

 

          mis au point en France par Erick Ulmer, est l'examen initial clé permettant de vérifier le fonctionnement vestibulaire. Il repose sur le fait que le vestibule influe sur le mouvement oculaire et qu'un dysfonctionnement va entrainer des mouvements oculaires anormaux.

 

           Lorsqu'on ressent un vertige soudain, tout tourne autour de soi, mais ce n'est pas le plafond qui bouge ou les objets qui nous entourent, mais l'œil qui dérive sous l'influence d'une stimulation anormale d'un élément situé tout au long du système vestibulaire. Ce mouvement anormal est formé, le plus souvent, par une phase lente de dérive oculaire, suivie d'une secousse rapide de « recentrage » de l'oeil dans l'orbite.

           La répétition de ce mouvement s'appelle un nystagmus. C'est le sens de la secousse rapide qui est pris comme référence, car initialement plus facile à observer. Avec l'avènement de la vidéonystagmoscopie il est dommage qu'une mise à jour de cette convention n'ait pas eu lieu, car c'est la phase lente de ce nystagmus qui a en réalité un intérêt de localisation.

 

            Ce nystagmus peut être horizontal, droit ou gauche, vertical, supérieur ou inférieur, torsionnel, horaire ou antihoraire. Il peut être spontané, c'est à dire présent sans aucune stimulation, ou provoqué par différentes manoeuvres, ou stimulations. Il peut exister une association de plusieurs nystagmus, et c'est grâce à la Vidéonystagmoscopie que l'analyse fine de ce mouvement oculaire peut être faite et savoir quel est le côté atteint.

 

            La vidéonystagmographie est l'enregistrement de ce mouvement oculaire à l'aide d'un logiciel informatique qui permet de repérer la pupille et d'analyser ainsi le nystagmus.

 

            Mais la vidéonystagmoscopie n'explore que les canaux semi-circulaires, et plus particulièrement le canal latéral. D'autres examens peuvent explorer les autres capteurs du vestibule :

 

       2) L'étude de la verticale visuelle subjective, qui analyse l'utricule

 

        3) les potentiels évoqués otolitiques qui explorent le fonctionnement du saccule (pour en savoir plus)

 

        4)  La VHIT

 

        La Vidéo Head impuls Test a été mise au point grâce aux travaux de Eric Ulmer. Elle repose sur le rôle stabilisateur des canaux semi-circulaires sur le regard, à vitesse rapide. Pendant qu'une camera haute fréquence filme l'oeil qui fixe une cible sur un écran, le médecin va donner une impulsion rapide de rotation de la tête. La rotation de la tête dans les 6 plans des canaux semi-circulaires va aussi être enregistrée par la camera.

       Pour un sujet normal, l'oeil ne bouge pas de la cible, quelque soit le mouvement donné à la tête. En cas d'atteinte d'un canal, l'oeil va suivre le mouvement de la tête avant de se recentrer sur la cible. C'est cette saccade qui est analysée et qui permet de déceler une anomalie des canaux semi-circulaires.

        Il s'agit d'un test très intéressant, d'autant que c'est le seul test simple qui permet une analyse des canaux postérieurs.

        Il a un avantage supplémentaire, il permet l'enregistrement des données et leur retranscription sur un diagramme simple. En Vert les réponses vestibulaires sont normales, en rouge le canal ne fonctionne pas correctement.

 

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Ici le canal postérieur gauche est atteint, il s'agit d'un patient qui a bénéficié d'une IRM à la suite de cet examen. Elle a montré la présence d'un schwannome vestibulaire ou neurinome de l'acoustique (image blanche cerclée)

 

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Quelles sont les causes les plus fréquentes

 

IL existe, dans l'encyclopédie médicale, 72 causes de vertiges recensées. Nous ne les décrirons pas toutes, car en réalité 6 grandes causes se partagent la majorité des cas de vertiges. Par ordre de fréquence :

 

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    • les vertiges positionnels, et parmi eux les vertiges paroxystique bénins

    • Les syndromes de Ménière

    • Les déficits vestibulaires aigus, avec parmi eux les neuronites ou névrites vestibulaires

    • Les causes centrales et parmi elles les accidents vasculaires dans le territoire des noyaux vestibulaires

    • les migraines accompagnées

    • Les causes tumorales, bien plus rares mais que l'ORL doit impérativement éliminer.

A côté de ces causes principales, il existe d'autres atteintes liées 

à une infection de l'oreille moyenne,

à un traumatisme direct ou à un barotraumatisme (plongeurs),

à une fistule au niveau du vestibule,

à une atteinte toxique (gouttes auriculaires au travers d'un tympan perforé),

au viellissement du système vestibulaire c'est la presbyvestibulie

etc...

 

Nous traiterons les principales causes des vertiges sous forme de chapitres séparés.

 

  page mise à jour le 31/03/2014

 

 

 

 

 

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