Il ne s'agit pas de faire un traité d'anatomie humaine, mais d'essayer de schématiser l'anatomie du nez et des sinus pour comprendre la physiologie et la pathologie de la région.
1) Le nez
Il est assimilé à une pyramide ostéo-cartilagineuse drapée par une peau d'épaisseur variable, doublée par un système musculaire plus ou moins important. La base de cette pyramide est constituée par les orifices narinaires
Sa situation au mileu du visage l'expose à son évaluation esthétique, mais aussi aux traumatismes et au soleil.
a) La peau du nez
Elle est d'épaisseur variable d'une région à l'autre. Fine sur l'arête nasale, épaisse au niveau de la pointe du nez, mais avec des variations inter-individuelles. Avec l'exposition solaire, la peau du nez est sujette à l'apparition de cancers cutanés, qui vont nécessiter parfois une exérèse avec des reconstructions qui devront respecter les unités esthétiques de la pyramide nasale. L'ORL partage les compétences du traitement de ces lésions avec les dermatologues et les chirurgiens plasticiens.
b) Le squelette nasal
Il est constitué de deux parties
une partie osseuse, rigide, les os propres du nez, posée sur le massif facial comme une tente. Ces os sont relativement fins et fragiles, exposés aux traumatismes et aux fractures
une partie cartilagineuse, souple, la pointe nasale, qui assure le soutien de la pointe du nez et participe à son galbe.
L'ensemble de cet auvent (ou tente) ostéo-cartilagineux est soutenu par une cloison qui sépare les 2 fosses nasales :
c)le septum, ou cloison nasale.
Cette cloison est, elle aussi, constituée de cartilage situé en avant, et d'os situé en arrière. La cloison nasale est exceptionnellement plane et rectiligne, il existe toujours une déviation plus ou moins importante, liée aux contraintes exercées sur le cartilage par la croissance osseuse et celle du cartilage lui-même.
Mais parfois cette déviation est importante et va provoquer des difficultés respiratoires. Les traumatismes sont aussi responsables de déviations qui peuvent nécessiter une réparation.
2) LES FOSSES NASALES
Les fosses nasales sont deux cavités situées de part et d'autre de la cloison nasale et qui relient l'extérieur avec le rhinopharynx. Elles permettent le passage de l'air inspiré mais ont 3 autres fonctions :
- Le réchauffement de l'air inspiré
- L'humidification de l'air
- La perception des odeurs.
La respiration nasale est la seule physiologique, même si l'on peut respirer par la bouche. Par ailleurs elle est le siège des cellules sensorielles de l'odorat, qui participent à 90% à la perception du goût des aliments. En effet, le goût est très peu assuré par la langue, qui ne perçoit que 4 saveurs : le salé, le sucré, l'acide et l'amer. Toutes les autres saveurs ressenties lors de l'alimentation sont dues à ce que l'on appelle la "rétro-olfaction", c'est à dire le passage des molécules odorantes par le rhinopharynx jusqu'aux cavités nasales.
Pour assurer ces fonctions, les fosses nasales sont tapissées par une muqueuse respiratoire, humidifiée en permanence par des cellules spécialisées. Cette muqueuse recouvre des reliefs osseux, situés sur la paroi externe des fosses nasales : les cornets.
a) Les cornets
sont des formations osseuses, enroulées sur elles-même, en forme de cornet, d'où leur nom, et recouvertes par une muqueuse érectile qui gonfle altérnativement d'un côté puis de l'autre toutes les 3 à 5 heures : c'est ce que l'on appelle le cycle nasal
ceci explique qu'en général les 2 fosses nasales ne sont pas libres de la même manière à un instant t mais que cela change de côté en fonction du temps. En cas de dérèglement de ce système (rhume, allergie, dysfonctionnement du cycle nasal) les 2 fosses nasales peuvent se boucher en même temps entraînant une obstruction du nez et des écoulements.
On dénombre 3 cornets de chaque côté :
- le cornet inférieur,
- le cornet moyen
- et le cornet supérieur.
ils sont séparés entre eux par des espaces appelés méats.
VIDEO ENDOSCOPIE D'UNE FOSSE NASALE DROITE MONTRANT LA CLOISON NASALE (à droite) qui est déviée et en contact avec LE CORNET INFÉRIEUR. (côté gauche) LE CORNET MOYEN (en haut)
Ci dessus : description des reliefs des fosses nasales sur des instantanés de la video
b) Les méats
Les méats sont les espaces situés entre 2 cornets. On distingue ainsi
- le méat inférieur situé sous le cornet inférieur, son seul intérêt réside dans le fait qu'il reçoit le canal lacrymal permettant de drainer les larmes dans le nez. Il peut être aussi une voie d'abord chirurgicale du sinus maxillaire
- le méat moyen, situé entre le cornet inférieur et le cornet moyen. Son intérêt est majeur, car c'est le lieu de drainage de tous les sinus antérieurs de la face : Le sinus maxillaire, le sinus frontal et la partie antérieure du sinus ethmoïdal. C'est à ce niveau que le traitement chirurgical sera le plus physiologique.
- le méat supérieur situé entre le cornet moyen et le cornet supérieur, qui draine les sinus postérieurs de la face : la partie postérieure du sinus ethmoïdal et le sinus sphénoïdal
3) LES SINUS
Les sinus sont des cavités aériennes creusées dans le massif facial, recouvertes d'une muqueuse respiratoire, et reliés aux fosses nasales par un orifice de drainage qui s'abouche au niveau des méats.
On distingueles sinus antérieurs, qui se drainent dans le méat moyen et qui sont de haut en bas
les sinus frontaux
Les sinus ethmoïdaux (partie antérieure)
les sinus maxillaires
et les sinus postérieurs qui sont d'avant en arrière (image d'un scanner en coupe horizontale passant par les yeux)
Les sinus ethmoïdaux (partie postérieure)
Les sinus sphénoïdaux
Pour comprendre les images du scanner des sinus, il faut savoir que l'os apparait en blanc, l'air en noir, et les autres tissus de l'organisme dans les teintes de gris (suivant leur densité)
L'image de scanner ci-dessous est une coupe frontale passant par les yeux aussi, et montrant les sinus antérieurs (sauf le sinus frontal qui est un peu plus en avant de cette coupe)
Cette séparation entre sinus antérieurs et sinus postérieurs a une incidence importante dans l'étude de la pathologie des sinus.
- En effet, une affection concernant uniquement les sinus antérieurs, d'autant plus qu'elle est unilatérale, est le témoin d'un problème exclusivement local : soit une infection d'origine dentaire, soit un obstruction du méat moyen par un oedème, une inflammation, une tumeur (rarement). De la même manière il peut y avoir une atteinte exclusive de sinus postérieurs (plus rare) qui doit faire rechercher une obstruction de l'orifice de drainage du sinus
- en contrepartie, une affection touchant les sinus antérieurs ET postérieurs, d'autant plus qu'elle est bilatérale, indique qu'il existe une pathologie générale de la muqueuse respiratoire, et doit donc être traitée dans sa globalité, la chirurgie ne devant intervenir que dans les échecs des traitements médicaux, et uniquement lorsque l'obstruction nasale est la plainte principale du patient.
Leur rôle physiologique reste toujours incertain : Ils pourraient par leur présence diminuer le poids de la tête, qui serait plus lourde si tous les os étaient pleins. Mais il existe d'autre théories.
Ici il faut préciser une particularité physiologique des muqueuses respiratoires :
lorsque l'on respire, les poussières inhalées par le nez se collent sur le mucus naturellement sécrété par la muqueuse respiratoire. Ce mucus est transporté en permanence, grâce aux mouvements ciliaires, VERS L'ARRIERE DES FOSSES NASALES : il est donc naturel d'avoir des sécrétions qui "descendent" dans la gorge pour être DEGLUTIES (voir schéma ci après). Ces sécrétions ne vont effectivement pas dans les bronches.
En corolaire il se passe le même phénomène au niveau de la trachée et des bronches : il existe un "tapis roulant" de mucus sur lequel les "poussières" respirées se sont collées, qui ramène toutes les sécrétions jusqu'au niveau du larynx. Au niveau des cordes vocales il n'y a plus de tapis roulant, il faut donc effectuer un "raclement" de gorge pour expulser ce mucus qui va être ensuite dégluti.
Alors il faut tordre le cou à cet expression ancrée dans l'imaginaire collectif "Docteur, j'ai des sécrétions qui me tombent dans les bronches". A contrario, la muqueuse respiratoire qui tapisse tout l'arbre respiratoire "des sinus aux bronches" peut être l'objet d'infections virales le plus souvent, bactériennes parfois, qui se propagent sur toute la muqueuse. Et là, c'est une autre histoire...
Pour en revenir aux Sinus : Toute modification de l'aération, du drainage, de la qualité du mucus, ou du transport ciliaire peut entraîner une inflammation ou une infection du sinus (vidéo sinus). D'autre part, les sinus maxillaires sont en rapport étroit avec les dents, une infection de ces dernières pouvant se propager au sinus.
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Le Dr Dominique Garcia est Oto-Rhino-Laryngologiste et chirurgien cervico-facial. Ce blog a pour but d'expliquer simplement les pathologies les plus courantes de la spécialité, tout en restant à jour de toutes les avancées médicales
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