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Les sinus sont des cavités aériennes, creusées dans le massif facial, aérées par un petit pertuis ou orifice qui s'abouche dans les fosses nasales. Ce petit orifice permet en outre le drainage des sécrétions naturelles de la muqueuse située dans le sinus. Nous avons décrit dans un autre chapitre l'anatomie des sinus.

Les sinus maxillaires sont situés de part et d'autre du nez, en regard des pommettes. Leur orifice d'aération se situe dans le méat moyen, entre le cornet inférieur en bas et le cornet moyen en haut.

Ils ont comme caractéristique principale d'être en rapport avec les dents, si bien qu'une infection, même minime, d'une dent ou de l'espace entre la dent et l'os maxilllaire, peut se propager au sinus, entraînant une infection de ce sinus. Il s'agit d'une sinusite d'origine dentaire.

Plus souvent  l'infection du sinus provient de la fosse nasale, au décours d'un rhume, d'origine virale au début. Il s'agit d'une sinusite "rhinogène", parfois favorisée par des déformations anatomiques. Le traitement ne fait pas toujours appel aux antibiotiques, car la plupart guérissent spontanément avec un traitement symptomatique. Le lavage mécanique à l'eau salée avec par exemple le rhinolaveur peut donner de bons résultats. En cas de persistance des symptômes au delà de 7 jours, de douleurs, de fièvre, d'état général médiocre, l'antibiothérapie associée à des corticoïdes peut être prescrite mais c'est le médecin qui juge de cette opportunité. De nombreuses études évoquent le traitement des sinusites et il existe des recommandations faites par l'HAS en 2016 pour l'adulte et aussi pour l'enfant

Lorsqu'un sinus est infecté, la muqueuse qui le recouvre augmente de volume sous l'action de l'inflammation, et cela peut aboutir à l'obstruction de son orifice d'aération et le drainage des sécrétions ne se fait plus correctement. Cette situation se rencontre  plus souvent dans les sinusites d'origine dentaire, car l'infection évolue à bas bruit depuis plus longtemps.

L'image ci dessus montre un scanner des sinus avec un sinus maxillaire gauche (à droite sur l'image) qui est complètement grisé, traduisant la présence d'un oedème important de la muqueuse et probablement de sécrétions muco-purulentes. L'orifice du sinus est obstrué, empéchant la guérison par vidange du sinus. Il faut noter en outre que l'inflammation de l'orifice du sinus a provoqué aussi une inflammation au sinus ethmoidal dont le drainage se fait au même endroit. (voir chapitre sur l'anatomie des sinus)

On notera enfin le rapport étroit des dents avec le sinus maxillaire, expliquant le rôle majeur des infections dentaires dans les sinusites maxillaires isolées.

L'absence d'aération, malgré la disparition de l'infection initiale, peut aboutir à une inflammation chronique du sinus qui ne peut plus guérir par les seuls médicaments.

S'agissant d'une sinusite dentaire, le traitement de la dent ou des dents en cause est la principale mesure qui peut rétablir un fonctionnement normal du sinus. Parfois ce traitement dentaire ne suffit pas, il faut alors envisager d'agrandir l'orifice de ce sinus maxillaire, c'est la méatotomie moyenne.

Il existe d'autres situations où cette intervention est nécessaire, corps étranger (d'origine dentaire), sinusite aspergillaire, polypose naso-sinusienne, pathologie tumorale du sinus, polype de Killian etc.... Elle peut être réalisée soit à visée thérapeutique, soit à visée diagnostique pour permettre un prélèvement dans le sinus maxillaire.

PRINCIPES DE LA MEATOTOMIE

La méatotomie moyenne consiste à favoriser le drainage du sinus maxillaire dans la fosse nasale. Le principe est d'agrandir son orifice naturel qui a été bouché par l'inflammation et l'infection, en enlevant une partie de la mince cloison osseuse qui sépare le sinus de la fosse nasale, dans la zone du méat moyen, entre le cornet moyen en haut et le cornet inférieur en bas. Il peut parfois s'avérer nécessaire de poursuivre le geste vers le bas pour accéder au fond du sinus. Pour accéder à ce fond du sinus il est parfois nécessaire de réaliser une méatotomie inférieure, en passant sous le cornet inférieur, voire par voie antérieure c'est à dire en perçant la paroi osseuse, sous la lèvre supérieure au dessus de la canine.

TECHNIQUE OPERATOIRE

Cette intervention, qui se réalise le plus souvent sous anesthésie générale, est pratiquée à l'aide d'endoscopes rigides, et d'un matériel spécialisé pour permettre de travailler dans cet espace réduit qu'est la fosse nasale.

L'ouverture du sinus dans le méat moyen doit tenir compte de la présence de la paroi orbitaire en haut, de la voie lacrymale en avant qui chemine dans un canal osseux, et des vaisseaux palatins situés en arrière.

Parfois le cornet moyen doit être partiellement sectionné pour éviter une mauvaise cicatrisation, dans quelques cas une déviation trop importante de la cloison nasale ne permet pas d'accéder dans de bonnes conditions au méat moyen, on réalise alors une septoplastie préalable. Une fois le sinus bien ouvert, celui-ci est nettoyé, mais on évite le plus souvent d'enlever la muqueuse épaissie. Elle redeviendra normale petit à petit avec une aération correcte du sinus.

Les risques principaux sont représentés par la proximité de l'oeil, néanmoins les accidents à ce niveau sont rares. De même l'atteinte de la voie lacrymale est possible, mais assez exceptionnelle.

EN PRATIQUE

La décision opératoire se fera avec votre consentement, lorsque les moyens médicaux, ou le traitement dentaire n'auront pas suffit à guérir l'infection. Une fiche d'information vous sera délivrée, il vous appartient d'en discuter avec votre chirurgien si des points sont restés obscurs.

Aujourd'hui nous pratiquons cette intervention exclusivement en ambulatoire.  Une mêche sera mise pendant quelques heures dans l'orifice de la méatotomie pour éviter la formation d'un caillot parfois responsable d'une cicatrisation qui viendra fermer à nouveau l'orifice créé. Elle sera enlevée avant votre départ de la clinique.

Quelques petits saignements sont habituels pendant plusieurs jours, leur abondance ou leur répétition devra vous inciter à contacter votre médecin ou la clinique en dehors des heures de consultations.

Les suites opératoires sont rarement douloureuses, une ordonnance vous a été délivrée pour les soins post-opératoires, qui sont essentiellement axés sur les lavages à l'eau salée. Une infection secondaire peut se produire, elle est parfois longue à guérir mais cette situation est peu fréquente.

La cicatrisation est normalement acquise en 2 à 3 mois, pendant lesquels des croûtes se forment dans le nez, le lavage des fosses nasales permet d'accélerer cette guérison.

Il s'agit d'une intervention prise en charge par la sécurité sociale, sous le code GBPE001

Article mis à jour le 12/03/2019