QUELQUES NOTIONS DE PHYSIOLOGIE DE L'AUDITION

Sont nécessaires pour comprendre le fonctionnement de l'ouïe.

La vibration de la membrane tympanique sous l'effet du son, est transmise à l'oreille interne par l'intermédiaire des osselets. Les osselets sont au nombre de 3, et sont articulés entre eux :

le marteau : son manche est inclus dans le tympan, si bien que la vibration de ce dernier entraîne aussi celle du marteau.

L'enclume, qui est amarrée par sa tête au marteau  possède un prolongement qu'on appelle la longue apophyse.

L'étrier est le dernier et le plus petit des osselets. Il est articulé en dehors avec la longue apophyse de l'enclume et possède un petit plateau, appelé platine de l'étrier. Cette platine est légèrement enfoncée dans la capsule otique (coque osseuse qui contient les organes de l'oreille interne). Ce renfoncement se nomme la fenêtre ovale. La platine est maintenue en place par un ligament annulaire.

Ce ligament permet à la platine de vibrer et de transmettre ainsi les sons aux liquides de l'oreille interne.

Au niveau de l'oreille interne se trouve la cochlée qui contient les cellules sensorielles qui vont coder le message sonore vibratoire pour le transformer en impulsions électriques.

Ces impulsions vont se propager le long du nerf auditif et après quelques relais, arriver au cortex cérébral qui va les déchiffrer.

Il s'agit d'une description très schématique (pour compléter l'information)  mais elle permet de comprendre le mécanisme de la transmission des sons (du tympan jusqu'aux liquides de l'oreille interne) puis de celui de la perception (des cellules sensorielles, jusqu'au cortex cérébral). Toute altération des éléments qui composent ce chemin de l'audition va entraîner une surdité plus ou moins importante.

Lorsque cette altération concerne le tympan, la caisse du tympan, les osselets on parle de surdité de transmission. A partir des cellules sensorielles de l'oreille interne on parle de surdité de perception. Ces 2 mécanismes peuvent coexister et donner alors des surdités mixtes.

Les surdités de transmission sont accessibles à une réparation chirurgicale, les surdités de perception ne sont pas opérables. On peut toutefois pallier parfois à des surdités profondes de perception grâce à l'implantation d'électrodes directement dans l'oreille interne

Ainsi les surdités de transmissions peuvent être dues :

• à une altération du tympan (chapitre myringoplastie),
• à la présence de liquide dans l'oreille par défaut d'aération (otites séreuses) ,
• à des lésions des osselets (fractures, destruction par un cholestéatome, ou une otite chronique, malformations)
• à une ankylose des articulations des osselets.

L'ankylose de la platine de l'étrier par ossification de son ligament annulaire puis de toute la platine, est appelée Otospongiose ou otosclérose. Il sagit d'une maladie génétique, héréditaire dominante mais à expressivité variable. c'est à dire quelle peut sauter des générations avant de s'exprimer par une surdité.

Le maître symptôme est l'apparition d'une surdité d'aggravation progressive, parfois avec des périodes plus rapides comme lors des grossesses pour les femmes.

Sur le plan clinique il s'agit d'une surdité de transmission, le nerf auditif fonctionne, avec un tympan normal, et une absence d'antécédents d'otites de l'enfance. Son caractère bilatéral et familial signe le diagnostic qui ne peut cependant être affirmé que par l'intervention exploratrice de l'oreille moyenne. Le scanner peut montrer des lésions au niveau de la platine confirmant le diagnostic clinique, et éliminer les autres causes de surdité de transmission à tympan normal. Il permet aussi de s'assurer qu'il n'y aura pas d'obstacle insurmontable lors de l'intervention.

SUR LE PLAN TECHNIQUE

Le principe de la chirurgie est de rétablir la mobilité de la chaine des osselets afin que la transmission des ondes sonores se fasse jusqu'aux liquides de l'oreille interne. Dans le cas d'une otospongiose, objet de ce chapitre, il s'agit de remplacer la fonction défaillante de l'étrier qui est bloqué. Au début de l'ère de l'otologie avait été imaginée une technique de déblocage de l'étrier, mais il s'est avéré que bien vite, ce dernier se rebloquait reproduisant la surdité.

La technique employée aujourd'hui consiste à remplacer l'étrier par un piston que l'on va attacher à la longue apophyse de l'enclume, et qui va pénétrer dans l'oreille interne. Il s'agit d'une intervention minutieuse, mais dont les temps opératoires sont bien codifiés. Aujourd'hui, de plus en plus, cette intervention se pratique à l'aide d'un laser qui permet d'éviter toute mobilisation des osselets et limiter ainsi les risques pour l'oreille interne

L'intervention se déroule dans la majorité des cas sous anesthésie générale, certains auteurs la pratique sous anesthésie locale. Nous utilisons, pour aborder l'oreille moyenne une incision entre le tragus et l'helix du pavillon, ce qui permet de prélever un greffon d'aponévrose temporale superficielle . Mais on peut se contenter d'une incision intra-auriculaire, d'autant plus que l'on utilise le laser.

Le décollement de la peau du conduit puis la désinsertion de la partie postéro-supérieure du tympan permet d'aborder la région des osselets. L'étrier n'est pas visible normalement, il faut pratiquer une encoche dans l'os pour bien visualiser la fenêtre ovale où s'enfonce la platine de l'étrier. Notons la présence d'un petit nerf qui peut nécessiter sa section, et entraîner un petite perte du goût de la moitié de la langue pendant quelques semaines. On essaye la plupart du temps de le préserver

Le diagnostic d'otospongiose est confirmé en testant la mobilité de tous les osselets, et l'intervention proprement dite peut débuter. Les techniques varient avec l'utilisation du Laser. Le principe est de faire un trou calibré dans la platine de l'étrier afin d'y introduire le piston qui sera fixé à l'enclume. Ceci permettra donc la transmission des vibrations du tympan à l'oreille interne.

  Le tympan est rabattu, puis calé avec un pansement, un ou deux points de suture suffisent pour fermer la voie d'abord cutanée.

Les suites opératoires sont dominées par les vertiges au début lorsque toute la platine a été enlevée, mais l'intervention n'est pas douloureuse, et la sortie peut se faire au bout de 24 à 48 heures, avec un repos obligatoire d'une dizaine de jours.

L'intervention peut ne pas se dérouler idéalement dans 10 à 15% des cas, du fait de conditions anatomiques non favorables, en particulier la présence du canal osseux dans lequel transite le nerf facial. Ce canal osseux peut masquer partiellement la fenêtre ovale et l'étrier, rendant la chirurgie plus difficile voire impossible sans risque pour le nerf. 

Il existe des échecs précoces, ou tardifs, chute du piston, déplacement du piston, surdité de l'oreille interne de survenue brutale jusqu'à un an après l'intervention, mais c'est une éventualité assez rare.  (voir échec intervention)

SUR LE PLAN PRATIQUE

Cette intervention nécessite une discussion avec votre chirurgien sur son opportunité. Plusieurs audiométries à quelques mois d'intervalle sont nécesssaires avant de poser une indication opératoire. une fiche d'information est remise de manière systématique. L'otospongiose peut bénéficier d'un appareillage auditif souvent performant dans les surdités de transmission. Le choix de l'intervention et du chirurgien à qui vous confiez votre oreille vous revient après avoir reçu toutes les informations concernant les risques et bénéfices attendus.

L'hospitalisation est prévue pour 24 heures, en rentrant le matin de l'intervention. Néanmoins une entrée la veille est possible surtout si votre domicile est éloigné. En aucun cas vous ne pourrez conduire un véhicule pour rentrer chez vous.

L'hospitalisation est en moyenne de 24 heures, le premier changement de pansement se fait entre le premier jour et le 3ème jour suivant les cas. Les mèches contenues dans l'oreille seront enlevées entre le 8ème et le 12ème jour. Durant ce délai votre chirurgien vous aura  prescrit des gouttes auriculaires antibiotiques et corticoïde.

Toute douleur anormale, tout sifflement d'oreille, toute fièvre au delà de 38° devront faire l'objet d'un appel à votre chirurgien qui vous donnera les consignes. L'existence de vertiges permanents sans caractère positionnel doivent aussi faire l'objet d'un appel à votre chirurgien

Les résultats définitifs seront appréciés 1 mois après l'intervention par la réalisation d'une audiométrie de contrôle. Un suivi régulier est nécessaire ensuite. IL faut savoir qu'au début les bruits de la rue paraïtront important. Il faut comparer à la vue. Si l'on reste dans l'obscurité pendant longtemps, la lumière nous éblouit, et il faut un temps d'adaptation. C'est identique pour l'ouïe mais beaucoup plus long à se mettre en place.

SUR LE PLAN ADMINISTRATIF

Cette intervention est prise en charge à 100% par la sécurité sociale sous le code CBPA002

Le dépassement d'honoraire qui restera à votre charge sera fonction de votre mutuelle, une information précise vous sera donnée par votre chirurgien.

page mise à jour le 11/11/2017