Le tympan est une membrane étanche, qui isole l'oreille moyenne de l'extérieur. Sa fonction est de vibrer sous l'action d'un son, afin de transmettre les ondes sonores jusqu'à l'oreille interne. Son intégrité est nécessaire pour la fonction auditive et pour la protection des germes venus de l'extérieur.

 

  Elle est faite d'une membrane fibreuse, qui lui assure sa rigidité, recouverte en dehors par de la peau très fine, et  en dedans par la muqueuse de l'oreille moyenne qui lui assure sa vascularisation. Il faut savoir que la peau doit toujours rester à l'extérieur, la muqueuse à l'intérieur. Lorsqu'une perforation se produit, il faudra toujours s'assurer que de la peau n'est pas entrée à l'intérieur de l'oreille, ce qui va entraîner une pathologie plus importante, que nous verrons dans un autre chapitre consacré au cholestéatome.

Dans quelles circonstances peut-on avoir un tympan perforé ?
 

La cause la plus fréquente est l'otite moyenne aiguë.

                  Lorsque l'oreille coule après une otite moyenne c'est que le tympan s'est perforé.

Les causes traumatiques sont aussi responsables de perforation :

                   - par surpression dans l'oreille avec une gifle ou une vague.

                   - Citons le rôle particulier du coton tige, qui peut non seulement provoquer une perforation tympanique (globalement pas très grave) mais aussi un traumatisme des osselets voire de l'oreille interne beaucoup plus grave. Classiquement il s'agit d'une personne qui se nettoie consciencieusement les conduits avec un coton tige, derrière la porte de la salle de bain. Lorsqu'un autre membre de la famille entre, si le coude est au niveau de la porte, c'est l'accident.

Lorsque le tympan est perforé, cela entraîne une surdité plus ou moins importante suivant la taille de la perforation et sa situation. toute pénétration d'eau ou de liquide dans l'oreille peut provoquer une infection de l'oreille moyenne.

Mais toutes les perforations du tympan ne sont pas permanentes.

           En effet, dans la majorité des cas, le tympan se referme spontanément quasiment sans séquelle. Parfois, en revanche il ne se referme pas, soit parce que la perforation est trop importante, soit parce que les facteurs qui ont conduits à provoquer la perforation sont toujours présents. Dans ce dernier cas il faudra savoir patienter et traiter d'abord les facteurs d'entretien avant d'envisager une réparation chirurgicale

Lorsque la perforation ne se ferme pas au bout de 3 à 6 mois,

          on peut alors proposer de la fermer chirurgicalement, il s'agit d'une myringoplastie. Si la peau ne menace pas de pénétrer à l'intérieur de l'oreille moyenne, Il ne s'agit pas d'une intervention obligatoire, car la surdité est parfois peu gênante, et le patient évite spontanément la pénétration d'eau dans l'oreille. Une information détaillée est toujours remise, permettant après discussion avec le chirurgien, de prendre une décision.

SUR LE PLAN TECHNIQUE

Il existe plusieurs techniques de myringoplasties, suivant la situation de la perforation, sa taille, le caractère récidivant après une première intervention, les habitudes du chirurgien.

Pour les perforations centrales ou para-centrales (loin du bord du tympan), de petites ou moyennes tailles,

 il est possible de réaliser une myringoplastie par interposition de graisse autologue dans la perforation.
Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire. Le principe est d'aviver les berges de la perforation à l'aide de micro-pointes et micro-pinces d'oreilles, afin de favoriser la cicatrisation. Ensuite on prend un petit bout de graisse par une incision cutanée derrière le lobule de l'oreille, ou plus à distance, par exemple au niveau abdominal (il y en a un peu plus). On en prend généralement la valeur d'un petit pois maximum, que l'on va ensuite tailler pour qu'il entre un peu en force dans la perforation. On met ensuite une petite lame de silicone très fine sur l'ensemble, qui va agir comme tuteur de cicatrisation, et qui va empécher la greffe d'être expulsée lors d'un mouchage trop violent ou d'un éternuement, puis une mèche expansible imbibée de gouttes antibiotiques et corticoïdes. La mèche et la lame de silicone sont enlevées 8 à 10 jours après, au cabinet, la cicatrisation est habituellement obtenue en 1 mois. Cette méthode donne environ 70 à 80 % de bons résultats.

Pour les perforations plus importantes, ou situées trop près d'un bord du tympan, (photo précédente), la myringoplastie se fait le plus souvent sous anesthésie générale.

L'incision pour aborder le tympan peut se faire derrière l'oreille,

dans le pli, ce qui permettra à la fois de prélever de fines lamelles de cartilage postérieure, et de décoller la peau du conduit jusqu'au tympan. (on préconise parfois de faire une incision décalée du sillon, mais une suture soigneuse, bord à bord de la peau évite les problèmes de cicatrisation)

L'incision peut se faire aussi par voie antérieure entre le tragus et l'hélix du pavillon, ce qui permet là aussi de prélever de l'aponévrose temporale mais aussi du cartilage du tragus.

Un décollement de la peau du conduit auditif est ensuite effectué, jusqu'au ligament annulaire qui permet au tympan d'être fixé au conduit auditif osseux.

Ce ligament est désolidarisé  d'une partie du pourtour du conduit, ce qui va permettre de soulever la membrane tympanique. Une greffe sera ensuite positionnée sous le tympan de manière à obturer complètement la perforation lorsque le tympan sera remis en place.

Plusieurs types de greffes peuvent être utilisées, nous utilisons les 2 types suivants en respectant les recommandations:

Une greffe d'aponévrose temporale:

L'aponévrose est une membrane fibreuse assez fine et solide qui recouvre les muscles. Le muscle temporal se situe juste au dessus de l'oreille, il est accessible au début de l'intervention par une petite incision entre le tragus et l'hélix du pavillon. La cicatrice ne se verra pratiquement pas à ce niveau, et cette incision permet d'ouvrir un peu le conduit pour permettre d'opérer le tympan en même temps que de prélever un morceau d'aponévrose

Une greffe de cartilage :

Lorsque la perforation est importante ou qu'il s'agit d'un échec d'une intervention précédente, il est utile de renforcer la greffe par du cartilage. Ce cartilage est prélevé soit au niveau du tragus, soit au niveau de la conque du pavillon.

Plusieurs techniques de greffes de cartilage existent, soit sous la forme d'une pastille ronde, soit sous la forme de lamelles qui seront posées "en palissade" au fond de la caisse du tympan. Le but de ce cartilage est d'apporter une structure rigide qui va permettre la cicatrisation du tympan par dessus, en évitant un accolement sur le fond de l'oreille moyenne. La prise de cartilage à ce niveau sera sans conséquence esthétique sur le pavillon.

Une fois la greffe soigneusement positionnée, le tympan sera rabattu, et une méchage du conduit permettra à l'ensemble tympan - peau du conduit de se recoller et de cicatriser. Cette mèche sera enlevée 8 à 10 jours après. La cicatrisation est obtenue au bout d'un mois. Le taux de réussite se situe entre 85 et 90 % mais dépend aussi de la pathologie initiale qui a conduit à la perforation tympanique.

SUR LE PLAN PRATIQUE

Cette intervention nécessite une hospitalisation de 24 heures, mais peut être réalisée en ambulatoire en fonction de la distance du domicile et des suites immédiates de l'anesthésie.
Elle ne doit pas provoquer de douleur, simplement une gêne tout à fait normale. L'apparition secondaire de douleur doit faire craindre soit un hématome, soit une infection et nécessite une consultation rapide. Mais il s'agit d'une éventualité rare dans ce type de chirurgie
Il est normal d'avoir un petit saignement de l'oreille pendant 2 ou 3 jours qui suivent l'intervention. De toutes façons il est recommandé de téléphoner à son chirurgien en cas de doute ou d'inquiétude.

SUR LE PLAN ADMINISTRATIF

Il s'agit d'une intervention prise en charge par la sécurité sociale sous le code CBMA009. Le dépassement d'honoraire représente habituellement 30 à 40 % de cet acte qui n'a pas été revalorisé de manière significative depuis 20 ans. Mais il dépendra aussi de votre mutuelle complémentaire.

page mise à jour le 13/12/2016