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Ces différents vocables, qui correspondent chacun à une technique particulière, sont en rapport avec la chirurgie des cornets situés dans les fosses nasales, et principalement les cornets inférieurs. Parfois, une anomalie anatomique particulière nécessite une action chirurgicale sur les cornets moyens. Nous en parlerons dans un autre chapitre.

POURQUOI PROPOSER UNE TURBINOPLASTIE

La raison qui conduit à proposer ce type d'intervention est l'obstruction nasale. Les cornets inférieurs, nous l'avons vu dans le chapitre anatomie et physiologie du nez, sont des formations osseuses enroulées sur elles-même, et recouvertes d'une muqueuse érectile qui se dilate (c'est la vasodilatation) et se contracte (c'est la vasoconstriction) alternativement de chaque côté toutes les 3 à 5 heures. C'est le cycle nasal qui permet de réchauffer et d'humidifier l'air inspiré.

CAUSES DE L'HYPERTROPHIE DES CORNETS INFERIEURS

Plusieurs phénomènes peuvent induire une augmentation de volume de la muqueuse de ces cornets.

• une simple rhinite virale, mais c'est temporaire
•  une allergie,
• une inflammation de diverses origines, (irritant les muqueuses nasales)
• Des intolérances alimentaires, protéines de lait de vache, sulfites, glutamate ...
•  un dérèglement du système vasomoteur qui régule le cycle nasal. (grossesse par exemple)
• Les multiples changements d'hygrométrie et de température auxquels nous sommes soumis (chauffage, climatisation dans les magasins, dans la voiture, mais aussi professionnels : bouchers, poissonniers et toutes professions soumis à ces changements de température) provoquent une alternance de vasoconstriction et vasodilatation de la muqueuse des cornets qui va progressivement augmenter de volume. Or parfois, il suffit d'une faible variation de ce volume pour entrainer une difficulté respiratoire.

Pour en savoir plus, la société française d'ORL a publié une recommandation pour la pratique clinique.

MOYENS THERAPEUTIQUES

Les moyens médicaux doivent être toujours utilisé en première intention.

Parmi ces moyens la corticothérapie locale et les lavage quotidien avec de l'eau salée constituent la thérapeutique de base.

Bien sûr le traitement étiologique doit être entrepris, et lorsque c'est possible l'éviction des allergènes quand il y a une allergie, éventuellement une désensibilisation si l'allergologue le propose. On peut aussi limiter l'exposition aux substances volatiles toxiques pour la muqueuse des fosses nasales

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Il ne faut pas oublier le rôle des additifs alimentaires, et notamment des sulfites qui peuvent provoquer des problèmes rhinosinusiens. On rencontre les sulfites dans beaucoup d'aliments préparés , dans le vin blanc, dans les abricots secs, la choucroute etc...

En résumé la recherche des causes doit être privilégiée, ensuite le traitement médical, s'il y a lieu, doit être prolongé au moins 6 mois avant de proposer un geste chirurgical.

Si les traitements médicaux locaux n'ont pas permis une amélioration durable de votre respiration, l'ORL peut vous proposer dans un premier temps un geste chirurgical sur les cornets inférieurs, sous anesthésie locale. Plusieurs techniques peuvent être employées, nous ne parlerons que de celles que nous pratiquons.

LA PLUS SIMPLE LA CAUTÉRISATION ELECTRIQUE A LA PINCE BIPOLAIRE :

Le principe est de brûler une partie de la muqueuse du cornet pour provoquer une cicatrice rétractile qui ne contiendra plus de cellules érectiles. Cette zone non soumise à la vasodilatation permettra de laisser un espace à la pénétration de l'air.

En pratique :

Ce geste se pratique au cabinet. l'ORL fera d'abord une anesthésie locale à l'aide d'un coton imbibé d'anesthésique, qu'il laissera en place une vingtaine de minutes. Puis en utilisant une optique pour contrôler le geste, il introduira la pince bipolaire dans la fosse nasale pour permettre la cautérisation partielle du cornet inférieur. Le geste doit être TOTALEMENT INDOLORE, parfois quelques petites sensations de picotements peuvent se produire, mais sans douleur véritable.

Les suites opératoires

Elles ne sont pas douloureuses, en revanche cette brûlure va induire l'apparition de croûtes dans les fosses nasales, voire de lambeaux de muqueuses nécrosées, qui peuvent mettre plusieurs semaines avant de disparaître. Pendant toute cette période, des lavages réguliers à l'eau salée vous seront prescrits.

C'est pour éviter ces croûtes que l'on peut utiliser une autre technique (ou un autre moyen physique de destruction partielle des cellules) la radiofréquence.

LA TURBINOPLASTIE A LA RADIOFRÉQUENCE :

Le principe est le même que précédemment mais on utilise un instrument qui va pénétrer dans la muqueuse des cornets et provoquer, par chauffage, une destruction partielle plus profonde, sans toucher à la muqueuse de surface. Cela aura pour conséquence de diminuer de manière sensible les croûtes nasales. En théorie il s'agit d'une technique qui préserve un peu mieux la muqueuse des cornets, car le "chauffage" des cellules est moindre et entraîne moins d'effets collatéraux. Il est en effet nécessaire de laisser suffisamment de muqueuse pour préserver la physiologie normale de la respiration nasale

En pratique :

Nous pratiquons ce geste à la clinique, en raison de la nécessité de faire une infiltration dans les cornets inférieurs d'un anesthésique. La vascularisation importante des cornets provoque un passage non négligeable d'anesthésique directement dans le sang, ce qui peut induire une sensation désagréable, le plus souvent sans danger. Mais il y a parfois des réactions indésirables qui rendent confortable la réalisation de cette technique dans un environnement sécurisé. Nous proposons le plus souvent ce geste sous une courte anesthésie générale afin de faciliter le geste. En effet cette intervention est souvent un peu stressante pour le patient, ce qui fait augmenter la tension artérielle et provoque un risque de saignement. Celui-ci s'écoulant directement dans l'arrière gorge est une source supplémentaire d'inconfort.

LA TURBINOPLASTIE CHIRURGICALE

Elle se pratique sous anesthésie générale le plus souvent. Le but est d'enlever une partie de l'os « turbinal » ou cornet, sans enlever la muqueuse. Il faut pour cela inciser la muqueuse du cornet inférieur, puis décoller cette muqueuse de l'os. La mince lame osseuse qui constitue le squelette du cornet est alors enlevée, permettant de réduire le volume du cornet tout en leur conservant les propriétés de réchauffement et d'humidification de l'air inspiré.

En pratique nous effectuons parfois cette technique en complément d'une septoplastie. En effet, parfois, si la déviation est très ancienne, le cornet inférieur du côté non dévié a tendance à prendre toute la place disponible. Lorsque la cloison est remise en place, le cornet inférieur risque alors de gêner la respiration. On peut donc pratiquer cette turbinoplastie.

LA TURBINECTOMIE CHIRURGICALE

Le principe est de sectionner une partie de l'os et de la muqueuse du cornet inférieur, réalisant une turbinectomie partielle. Il s'agit d'une geste qui doit être mesuré, car une exérèse trop importante modifie la physiologie nasale et peut entraîner une impression de difficulté respiratoire, alors que l'espace est largement ouvert.

C'est le syndrome du nez vide. Ce syndrome a fait l'objet d'une mise au point récente dans un article publié dans les annales d'ORL et de pathologie cervico-faciale par les Professeurs Coste, Dessi et Serrano. Ils soulignent le caractère multifactoriel de cette entité, et l'absolue nécessité de bien poser les indications chirurgicales de la chirurgie des cornets. L'information du patient est fondamentale dans toute action thérapeutique, dans ce cas précis le patient doit être informé de ce risque particulier, qui reste malgré tout heureusement peu fréquent.

Mais la turbinectomie peut aussi provoquer une véritable obstruction nasale, en augmentant le débit d'air inspiré, il se produit une dépression au niveau de la valve nasale, c'est à dire à l'entrée du nez, qui va rétrécir à ce niveau et provoquer une résistance à l'inspiration. On appelle ce phénomène l'effet venturi.

Les risques de cette turbinectomie sont en outre la possibilité d'une hémorragie secondaire parfois importante qui nécessite une reprise chirurgicale au bloc opératoire.

Pour toutes ces raisons, nous pratiquons la turbinectomie de manière exceptionnelle, et en respectant une exérèse inférieure à 50% du cornet inférieur

Sur le plan administratif l'ensemble de ces techniques est prise en charge par la sécurité sociale sous différentes cotations dont la plus courante est GAME001.

Il existe d'autres moyens physiques de diminuer le volume des cornets, tel le laser, voire le microdébrideur, ou des moyens chimiques, mais nous ne les utilisons pas. D'une manière générale, le but est de conserver une physiologie nasale normale en laissant suffisamment de muqueuse intacte pour assurer une humidification correcte de l'air inspiré, et favoriser les turbulences aériennes qui permettent de transporter les molécules odorantes vers la zone olfactive.

page mise  à jour le 10/02/2020