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L'otite séro-muqueuse est une otite chronique.  Il est important de la traiter chez l'enfant car elle peut être le point de départ d'une altération plus ou moins importante de la membrane tympanique, puis des osselets, voire de toutes les parois osseuses de l'oreille moyenne. (pour en savoir plus)

Il existe plusieurs types d'otites chroniques, suivant le risque évolutif, et la pathologie sous-jacente, responsable de son entretien. Il faut différencier les séquelles des otites, par exemple une simple perforation du tympan, des otites chroniques évolutives : Otites atélectasiques, otites fibro-adhésives, cholestéatomes.

Les perforations tympaniques simples, qui ne touchent pas le bord du tympan, et qui sont la conséquence d'une otite aiguë qui s'est perforée ou d'un traumatisme (voir chapitre perforation tympanique) ne sont pas des otites chroniques. Simplement, la pénétration d'eau dans l'oreille provoque des infections qui peuvent se répéter et entraîner une inflammation plus ou moins chronique de l'oreille moyenne. La solution chirurgicale (myringoplastie) permettra la guérison dans la majorité des cas.

Plus gênantes sont les otites atélectasiques. Sous ce terme on désigne une pathologie chronique de l'oreillOC-PR3.jpge moyenne, sans perforation, qui fragilise la partie fibreuse du tympan et qui provoque, sous l'effet d'une mauvaise aération, une rétraction de tout ou partie de la membrane tympanique vers le fond de l'oreille.

Cela peut intéresser tout le tympan et mouler tous les osselets et les reliefs de l'oreille moyenne




Lorsque cela concerne une partie du tympan, on appelle cela une poche de rétraction
.

Il s'agit d'une sorte de "hernie" vers l'intérieur de l'oreille moyenne. 2 situations peuvent se rencontrer :

  • soit il s'agit d'une poche de rétraction séquellaire, c'est à dire que celle-ci n'évolue plus, une simple surveillance s'impose, surtout si l'audition est normale.
  • soit il s'agit d'un processus évolutif, seuls des examens attentifs du tympan,  avec quelques semaines de délais entre 2 examens, permettent de constater une aggravation de la rétraction. Il faudra alors proposer sans délai une intervention pour renforcer la membrane tympanique afin d'éviter l'aggravation des lésions provoquées par cette poche de rétraction.

        En effet, l'évolution de ces poches de rétraction peut altérer de manière importante l'audition par destruction progressive des osselets, mais aussi favoriser l'apparition d'un cholestéatome. Avant d'entraîner une surdité ces poches de rétraction sont souvent asymptomatiques et de découverte fortuite lors d'un examen otoscopique soigneux.

20030509-cholesteatoma.jpgLe cholestéatome
  est un amas de "peau" qui prolifère de manière autonome. Son pouvoir érosif et envahissant est à l'origine de destructions osseuses de l'oreille moyenne, et d'infections qui peuvent se propager aux structures qui entourent l'oreille. Les plus graves de ces complications sont les méningites et les abcès du cerveau. Ce qu'il faut savoir, c'est que la peau a besoin d'être aérée, et qu'elle desquame en permanence. les produits de desquamation doivent être éliminés, et comme nous l'avons déjà décrit, il existe une migration épithéliale qui emmène tous les débris vers l'extérieur de l'oreille. Si cette migration ne peut se faire, comme par exemple au fond de la poche de rétraction, les débris vont d'abord s'accumuler, puis évoluer pour leur propre compte en détruisant petit à petit l'espace environnant.

        Mais le cholestéatome reconnait d'autres mécanismes que celui des poches de rétraction. En effet, lorsqu'une perforation du tympan touche le bord, la peau du conduit peut migrer à l'intérieur de l'oreille moyenne et se développer de manière anarchique, conduisant aux mêmes lésions. (pour avoir d'autres images)

        Enfin il existe aussi des cholestéatomes congénitaux, qui se développent derrière un tympan fermé. Il s'agit en fait d'un reliquat de peau qui est resté enfermé lors de la croissance du foetus avant la naissance. Mais c'est une éventualité beaucoup plus rare.

Quelque soit le type de cholestéatome, la guérison spontanée est exceptionnelle, et l'intervention le plus souvent indispensable. Il s'agit d'une tympanoplastie. Plusieurs types d'interventions sont réalisables, suivant l'importance des lésions initiales et la présence de cholestéatome plus ou moins profondément dans les cavités de l'oreille moyenne. (pour en savoir plus)

SUR LE PLAN TECHNIQUE

Il s'agit d'interventions qui se déroulent sous anesthésie générale, avec un contrôle de la tension artérielle par l'anesthésiste, pour permettre d'opérer sans être gêné par le saignement.

La voie d'abord dépend des lésions à traiter, et des habitudes du chirurgien. Elle consiste à inciser la peau soit entre le tragus et l'hélix du pavillon (voir chapitre précédent), soit par une incision derrière le pavillon, la plus fréquente.

Outre la réparation du tympan, s'il s'agit d'un cholestéatome il faudra enlever toute trace épidermique dans l'oreille moyenne et dans la mastoïde.

La mastoïde est l'os qui est situé derrière l'oreille, creusé de petites cavités aériennes qui sont en relation avec l'oreille moyenne. Ainsi le cholestéatome peut envahir ces cavités, d'où la nécessité de nettoyer cet os. On utilise pour cela des fraises qui vont éliminer toutes les cavités pathologiques.

L'intervention peut durer 2 ou 3 heures, elle est minutieuse car il faut respecter les structures anatomiques qui sont contenues dans l'oreille moyenne, notamment le nerf facial, qui assure l'innervation des muscles de la face.
Il faut aussi respecter les structures qui entourent l'oreille moyenne : l'oreille interne, le vestibule, la dure-mère (enveloppe du cerveau), les grosses veines cérébrales qui transitent derrière et sous l'oreille, voire la carotide interne.

Le but est d'éradiquer le cholestéatome et, en fin d'intervention, de séparer la peau du conduit (et du tympan)  de la muqueuse de l'oreille moyenne. Il faut souvent reconstruire les parois qui ont été lésées par le cholestéatome ou par l'intervention elle même, afin de limiter le risque de récidive. Le matériel le plus utilisé pour cela est le cartilage du pavillon auriculaire.

Malgré tout, les suites sont le plus souvent simples, non douloureuses ou très peu. En revanche la surveillance en cas de cholestéatome est prolongée, pendant 10 ans voire plus.

SUR LE PLAN PRATIQUE


L'intervention est toujours précédée d'un bilan complet, surtout en cas de cholestéatome, qui inclut une étude précise de l'audition, d'un scanner de l'oreille, voire d'une IRM. Ces examens permettront d'évaluer l'extension des lésions et prévoir ainsi la voie d'abord utilisée, et les difficultés éventuelles pendant l'acte chirurgical.

Une fiche d'information
vous sera remise de manière systématique, vous devrez en discuter avec votre chirurgien.

L'hospitalisation est en moyenne de 24 heures, le premier changement de pansement se fait entre le premier jour et le 3ème jour suivant les cas. Les mèches contenues dans l'oreille seront enlevées entre le 8ème et le 12ème jour. Durant ce délai votre chirurgien vous aura  prescrit des gouttes auriculaires antibiotiques et corticoïde.

Toute douleur anormale, toute fièvre au delà de 38° devront faire l'objet d'un appel à votre chirurgien qui vous donnera les consignes.

La restauration de l'audition sera aussi une préoccupation de votre chirurgien, en sachant qu'elle n'est pas toujours possible, ni souhaitable immédiatement. En effet parfois une deuxième intervention est programmée, une fois la cicatrisation bien établie, entre 16 et 18 mois après la première. Celle-ci permettra de vérifier qu'il n'existe pas de cholestéatome résiduel (cellules épidermiques persistantes dans l'oreille moyenne) ni de récidive (poursuite du processus pathologique). C'est au cours de cette "révision" des cavités de l'oreille moyenne que l'on pourra rétablir une continuité entre la membrane tympanique et l'oreille interne, si cela n'a pas été fait lors de la première intervention.

 

Actuellement il est possible aussi de surveiller l'apparition d'une récidive par des techniques spéciales d'IRM, dites de diffusion, qui permettent de différencier le tissu cicatriciel de l'oreille moyenne d'une récidive de cholestéatome. Ceci permet d'éviter une nouvelle intervention si l'audition a été rétablie dès le début.

Le taux de récidive varie beaucoup d'une étude à l'autre, il est fonction du type de cholestéatome, de son étendue, et de l'expérience du chirurgien. Il varie entre 18% et 50%. C'est dire l'importance du suivi à long terme

SUR LE PLAN ADMINISTRATIF

Il y a plusieurs actes cotés dans la nomenclature, celui-ci est le plus couramment pratiqué : CBFA002. Il est pris en charge à 100% par la sécurité sociale, votre mutuelle pouvant prendre en charge les dépassements d'honoraires éventuels.

 

page mise à jour le 29/05/2010

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