Les amygdales palatines sont des organes lymphoïdes, partie intégrante de l'anneau de Waldeyer qui comprend de haut en bas :

         - les végétations adénoïdes, situées en arrière du voile du palais, sur la paroi postérieure du rhinopharynx

          - Les amygdales palatines, situées de part et d'autre de l'oropharynx

          - Les amygdales linguales ou pharyngées, situées à la base de la langue.

Lorsque l'on ouvre la bouche, seules les amygdales palatines sont visibles 

Les organes lymphoïdes de l'anneau de Waldeyer (ensemble des formations lymphoïdes qui tapissent le pharynx) sont chargés de la fabrication de certains anticorps dans les premières années de la vie. Normalement les amygdales, comme les végétations, diminuent de volume progressivement au cours de la croissance. Elles ne sont alors presque plus visibles.

Leurs stimulations excessives, lors de l'acquisition immunitaire initiale de l'enfant  jusqu'à l'âge de 6 à 8 ans,  peut parfois aboutir à une hypertrophie, ou une infection chronique, responsable alors d'une pathologie propre :

1. Adénoïdite chronique (inflammation des végétations) et pathologie de l'oreille moyenne avec otites récidivantes ou chroniques (voir chapitre sur les otites séro-muqueuses)
2. Amygdalites récidivantes ou chroniques, hypertrophie pouvant aboutir à des difficultés respiratoires chez l'enfant, comme chez l'adulte parfois.

Principales indications de l'amygdalectomie

Elles découlent de cette évolution défavorable, et aujourd'hui 4 principales raisons permettent de proposer leur ablation :

1. Les infections des amygdales, qui augmentent de volume, deviennent rouge avec parfois des points blancs, et qui récidivent rapidement dès l'arrêt du traitement. On considère que plus de 5 ou 6 amygdalites (angines) dans l'année peuvent justifier leur ablation. Mais finalement cette situation est assez rare chez l'enfant, on la rencontre plus souvent chez l'adulte dont les amygdales sont en réalité constamment infectées, avec des poussées aigues de temps en temps.

2. L'hypertrophie importante des amygdales est souvent la principale raison qui justifie leur ablation chez l'enfant.

         Comment la reconnaître ? Il existe des signes qui sont évocateurs :

                   - Le ronflement quotidien et systématique,

                   - les réveils nocturnes, les cauchemars, l'énurésie parfois,

                   - la constatation par l'entourage d'apnées du sommeil.

           Ces difficultés respiratoires nocturnes ont des conséquences importantes sur le développement et la croissance de l'enfant, fatigué le matin, agité dans la journée, qui s'alimente mal, n'est pas concentré à l'école. Tous ces signes, associés à la constatation d'amygdales volumineuses, éventuellement accompagnés d'une respiration exclusivement buccale faisant suspecter une hypertrophie concomitante des végétations, permettent de poser l'indication d'amygdalectomie.   

      3.  La suspicion d'une maladie hématologique  , type lymphome, ou d'un cancer de l'amygdale (essentiellement chez l'adulte) est une éventualité heureusement beaucoup plus rare nécessitant une ablation pour analyse histologique.

      4. Les malpositions dentaires :

                  La respiration buccale exclusive parfois induite par ces hypertrophies peut provoquer un déséquilibre entre la sangle musculaire des lèvres et la pression de la langue sur les dents. Les lèvres étant ouvertes quasi en permanence, la langue va pousser les dents en avant, entraînant une malposition dentaire qui nécessitera un travail orthodontique de "récupération" d'un bon articulé dentaire. L'indication opératoire doit être ici très prudente, et bien évaluer le rapport bénéfice/risque. Bien que cependant aujourd'hui la technique d'amygdalectomie intracapsulaire doit être proposée en premier ici, nous en reparlons plus loin.

Quelle que soit la pathologie qui puisse conduire à cette intervention, seul l'ORL peut prendre la responsabilité de vous proposer à vous ou votre enfant cette opération.

Il faut en effet établir le bénéfice de la chirurgie par rapport aux risques encourus. Le principal de ces risques est constitué par le saignement post-opératoire qui peut survenir dans 1% des cas, quelque soit la technique utilisée, jusqu'à 15 jours après l'intervention. et parfois jusqu'au 21ème jour. 

Un travail récent publié dans la revue Pédiatrics montre bien que les indications doivent encore être réduites, car à plus ou moins court terme tout rentre dans l'ordre dans la majorité des cas.

La fiche éditée par la société française d'ORL est visible ici

technique opératoire

Lorsque la chirurgie est indiquée, l'intervention se déroule sous anesthésie générale. L'intubation pour faire respirer pendant l'intervention se fait par le nez pour ne pas gêner le geste opératoire dans la bouche. Un ouvre bouche avec abaisse langue incorporé est positionné de manière à dégager l'oropharynx

Le premier geste, lorsqu'il est indiqué, est l'ablation des végétations qui se situent derrière le voile dans le cavum

En ce qui concerne l'amygdalectomie proprement dite, Il existe plusieurs techniques. Aujourd'hui je ne pratique plus l'amygdalectomie complète, mais seulement partielle, quelle que soit l'indication

Le principe repose sur l'utilisation de la radiofréquence pour réduire le volume des amygdales en laissant un "mur" amygdalien. 

Le but est donc de réaliser une amygdalectomie intra-capsulaire  en réduisant le volume amygdalien notamment chez l'enfant, permettant une meilleure respiration et la disparition des apnées du sommeil.

Ses avantages sont

- une douleur post opératoire moins importante

- mais surtout des risques hémorragiques beaucoup moins importants

Elle se fait à l'aide d'une pointe qui utilise la radiofréquence. Personnellement je complète le geste en réalisant une coagulation bipolaire douce du reliquat amygdalien, ce qui permet de constater quelques semaines après l'intervention une disparition quasi totale du reliquat amygdalien laissé en place.

L'inconvénient principal est le risque de récidive de l'hypertrophie du reliquat amygdalien. Mais ce risque est minimisé par la technique que nous employons, à savoir la coagulation douce des restes amygdaliens avec la radiofréquence en fin d'intervention.

Pendant l'intervention l'anesthésiste, s'il n'y a pas de contre-indication, administre des corticoïdes, qui seront renouvelés le soir de l'intervention et le matin pendant 5 jours. L'association d'une dissection sans brûlure excessive, et de corticoïdes diminuent considérablement la douleur post-opératoire notamment chez l'enfant. L'utilisation de la corticothérapie n'a pas fait l'objet d'une preuve irréfutable de son efficacité sur la douleur dans les études scientifiques, mais est préconisée par la société française d'anesthésie réanimation, car elle diminue les vomissements post-opératoire.

Néanmoins, avec la technique actuelle il est rarement nécessaire de donner un traitement antidouleur au delà de 48 heures, car l'enfant ne se plaint pas du tout.

suites opératoires

La surveillance post-opératoire est , pour nous, de 8h à 24 heures selon les circonstances. Le principal risque étant le saignement. Mais en réalité ce risque existe pendant 8 à 15 jours après l'intervention quelle que soit la technique employée, mais avec une réduction importante de ce risque par la technique intra-capsulaire. Lorsque certaines conditions sont réunies :

- proximité du domicile, (en règle moins d'une heure de trajet)

- possibilité de surveillance à la maison et de transport à la clinique en cas de problème

- accord des parents

- Alimentation orale possible, sans vomissement

- douleur maitrisée

- absence de saignement ou de caillot présent dans les loges amygdaliennes : cela suppose que l'enfant soit impérativement vu par l'ORL avant sa sortie

nous proposons cette intervention en ambulatoire, en donnant des consignes strictes permettant d'agir rapidement en cas de saignement. 

Le principal souci après le risque de saignement est la douleur. Des médicaments vous auront été prescrits préalablement pour lutter contre celle-ci. Il faut savoir que souvent cette douleur se réveille lors de la déglutition et du repas, il faut donner les antalgiques 1 heure avant le repas pour qu'ils soient efficaces au bon moment. Au 5ème ou 6 ème jour peuvent apparaître des douleurs dans les oreilles. Il ne s'agit pas d'une otite le plus souvent mais de douleurs réflexes venant de la zone opérée. Encore une fois chez l'enfant la technique intracapsulaire réduit de manière importante les douleurs post-opératoires

Regles à respecter après la sortie

Sur le plan de la surveillance  

Il faut surveiller l'enfant pendant toute la période de convalescence, mais c'est surtout l'existence d'un saignement même minime mais répété qui doit attirer votre attention. Chez le tout petit, le sang est parfois dégluti et le saignement que l'on dit occulte (caché) peut être important. Au moindre doute ne pas hésiter à téléphoner au cabinet pendant les heures ouvrables, et à la clinique le reste du temps et la nuit.

Sur le plan alimentaire :

Il est conseillé pendant 8 à 10 jours d'éviter les aliments qui "accrochent" type croutes de pain, biscottes, etc... Les aliments acides qui augmentent la douleur (tomates, citron, agrumes en général). Il faut noter que la pomme de terre peut être source de douleur. Les glaces sont très appréciées par les enfants, il ne faut pas les en priver pendant cette période.

Sur le plan de l'activité

Il est fortement conseillé de laisser l'enfant au calme pendant quelques jours, éviter de sortir les heures chaudes de la journée. Il faut éviter aussi  les activités susceptibles de provoquer une agitation trop importante de l'enfant..

Sur le plan administratif

Cette intervention est prise en charge par la sécurité sociale. Le tarif de remboursement de la sécurité sociale pour cet acte codé FAFA015 est de 98 euros environ. Un complément d'honoraires, est parfois demandé, il dépend de votre chirurgien. Le "reste à charge" dépendra alors de votre mutuelle.

page mise à jour le 29/10/2019